Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế.
Danh mục 62 bệnh hiếm và bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến được hưởng BHYT 100% mới nhất
Theo khoản 1, khoản 2 và điểm a khoản 3 Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT các danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được 100% mức hưởng theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế như sau:
- Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu quy định tại Phụ lục I;
- Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản quy định tại Phụ lục II.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc trường hợp quy định nêu trên không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Người bệnh được hưởng quyền lợi sau khi đã được một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định mắc bệnh thuộc danh mục quy định nêu trên. Trường hợp tại cột tình trạng, điều kiện trong danh mục bệnh tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT có quy định người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh thì người bệnh được hưởng ngay theo quy định đó.
Ví dụ 1: Tại Phụ lục I có bệnh u ác ở tụy mã bệnh C25, người bệnh được hưởng như sau:
Trường hợp 1: Người bệnh đã được bệnh viện A thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc cơ bản chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định tại Điều này khi tự đến khám bệnh, chữa bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 tại bệnh viện B thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu.
Trường hợp 2: Người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện B thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và được bệnh viện B chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 thì người bệnh được hưởng quyền lợi theo quy định tại Điều này ngay trong lần khám bệnh, chữa bệnh này tại bệnh viện B đối với việc khám bệnh, chẩn đoán xác định mắc bệnh u ác ở tụy - mã bệnh C25 và điều trị bệnh này.
Như vậy, theo quy định trên, trường hợp người bệnh mắc 62 bệnh lý theo Phụ lục I trên khi được chẩn đoán, xác định ở cấp ban đầu thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT theo quy định khi tự đến cấp chuyên sâu khám, chữa bệnh và không cần giấy chuyển viện.
Trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán mắc 62 bệnh lý theo Phụ lục I nêu trên ở cấp chuyên sâu nhưng đề nghị khám, chữa bệnh thêm các bệnh lý khác thì chỉ được hưởng quyền lợi đối với bệnh lý nằm trong danh mục, có nghĩa là không được hưởng quyền lợi như đối với khám chữa bệnh của các bệnh lý hiếm, bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục I.
Sau đây là danh mục 62 bệnh hiếm và bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến được hưởng BHYT 100%:
| STT | Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp | Mã ICD-10 | Tình trạng, điều kiện |
| 1. | Viêm màng não do lao (G01*) | A17.0† | |
| 2. | U lao màng não (G07*) | A17.1† | |
| 3. | Lao khác của hệ thần kinh | A17.8† | |
| 4. | Lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*) | A17.9† | |
| 5. | Nhiễm mycobacteria ở phổi | A31.0 | |
| 6. | Nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính | B39.0 | |
| 7. | Nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính | B40.0 | |
| 8. | Nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi | B41.0 | |
| 9. | Nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*) | B42.0† | |
| 10. | Nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn | B44.0 | |
| 11. | Nhiễm cryptococcus ở phổi | B45.0 | |
| 12. | Nhiễm mucor ở phổi | B46.0 | |
| 13. | Nhiễm mucor lan toả | B46.4 | |
| 14. | U ác tụy | C25 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 15. | U ác tuyến ức | C37 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 16. | U ác của tim, trung thất và màng phổi | C38(trừ mã C38.4) | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 17. | U ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định | C41 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 18. | U ác của mãng não | C70 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 19. | U ác của não | C71 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 20. | U ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương | C72 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 21. | U ác thứ phát của não và màng não | C79.3 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 22. | Nhóm u ác tính | Từ C00 đến C97 | Có đủ 02 điều kiện sau đây:- Người dưới 18 tuổi.- Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 23. | U ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan | Từ C81 đến C86 và từ C90 đến C96 (trừ mã C83.5) | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 24. | Hội chứng loạn sản tủy xương | D46 | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 25. | Các thể suy tủy xương khác | D61 (trừ mã D61.9) | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 26. | Bệnh tăng đông máu khác (Hội chứng kháng phospho lipid) | D68.6 | |
| 27. | Hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng | D76.2 | |
| 28. | Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) | E10.7 | Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 02 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu. |
| 29. | Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) | E11.7 | Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên. |
| 30. | Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm | E70 | Người dưới 18 tuổi. |
| 31. | Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo | E71 | Người dưới 18 tuổi. |
| 32. | Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin | E72 | Người dưới 18 tuổi. |
| 33. | Nhóm rối loạn dự trữ thể tiêu bào (Bệnh Pompe, bệnh MPS, Bệnh Gaucher, Bệnh Fabry) | E74, E75, E76, (Áp mã theo ICD-10 của WHO cập nhật năm 2021) | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 34. | Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson) | E83.0 | Bệnh Wilson có biến chứng (có một trong các biến chứng của xơ gan, suy gan cấp, tối cấp, suy thận cấp, rối loạn vận động, rối loạn vận ngôn, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, động kinh bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim). |
| 35. | Thoái hóa dạng bột | E85 | Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
| 36. | Rối loạn trầm cảm tái diễn | F33 | - Kháng thuốc.- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 37. | Rối loạn ám ảnh nghi thức | F42 | |
| 38. | Viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy | G04 (trừ mã G04.2) | |
| 39. | Xơ cứng rải rác | G35 | |
| 40. | Viêm tủy thị thần kinh [Devic] | G36.0 | |
| 41. | Nhược cơ | G70.0 | - Trường hợp phải lọc máu, suy hô hấp.- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 42. | Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non | H35.1 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 43. | Suy tim | I50 | Đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4. |
| 44. | Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson) | I51.2 | |
| 45. | Hội chứng sau mổ tim | I97.0 | |
| 46. | Rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim | I97.1 | |
| 47. | Bệnh phổi mô kẽ khác | J84 | |
| 48. | Áp xe phổi và trung thất | J85 | Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
| 49. | Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi) | J86 | Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
| 50. | Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng) | K50 | Mức độ nặng theo thang điểm CDAI từ 450 điểm trở lên, hoặc có biến chứng như rò, thủng, áp xe trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng. |
| 51. | Pemphigus | L10 | Một trong các điều kiện sau đây:- Tổn thương da >10% diện tích cơ thể.- Tình trạng tiến triển bệnh nặng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.- Á u. |
| 52. | Viêm mạch mạng lưới | L95.0 | |
| 53. | Bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt [Hội chứng Sweet] | L98.2 | |
| 54. | Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng | M32.1† | - Tổn thương tim hoặc phổi hoặc thận nặng, tiến triển, đe dọa tính mạng.- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 55. | Đái tháo đường sơ sinh | P70.2 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 56. | Dị tật bẩm sinh khác của não | Q04 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 57. | Các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống | Q06 | Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
| 58. | Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn | Từ Q20 đến Q28 | Người dưới 18 tuổi thuộc một trong 02 trường hợp sau đây:- Phẫu thuật/can thiệp loại đặc biệt.- 03 phẫu thuật/can thiệp đồng thời trở lên. |
| 59. | Biến dạng bẩm sinh của khớp háng | Q65 | Có chỉ định thay khớp. |
| 60. | Kháng (các) thuốc chống lao | U84.3 | |
| 61. | Di chứng của hoạt động chiến tranh (Di chứng do vết thương chiến tranh) | Y89.1 | Áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người có công với cách mạng. |
| 62. | Tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức | Z94 | Áp dụng đối với người bệnh có ghép tạng và điều trị sau ghép tạng. |
Ghi chú:
- Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Ví dụ: Mã C25 bao gồm các mã C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9
- Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
Thông tư 01/2025/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025.
Người tham gia bảo hiểm y tế đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở ghi trên thẻ bảo hiểm y tế trước ngày Thông tư 01/2025/TT-BYT có hiệu lực thì tiếp tục được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở đó cho đến khi có sự thay đổi về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo hướng dẫn tại Thông tư 01/2025/TT-BYT.
Đọc bài gốc tại đây.